Inscripción Médica - Español - Esparza Enterprises

Step 1 of 2 - Inscripción Médica

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Solicitud de Empleo - Parte 1

Fecha(Required)

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EE#:

SSN#:(Required)

Fecha de nacimiento:(Required)

El formato DEBE ser MM/DD/AAAA

Nombre:(Required)

Nombre Inicial Medio Apellido

Correo electrónico:

Dirección:(Required)

Dirección Postal Número de Apartamento Ciudad Estado Código Postal

Teléfono:(Required)

Fecha de Inicio:(Required)

SECCIÓN 1. INFORMACIÓN DEL EMPLEADO

Género:(Required)

Masculino

Femenino

Estado Civil:(Required)

Soltero

Separado

Divorciados

Casado

Pareja Doméstica

SECCIÓN 2. EVENTO CLASIFICATORIO

Esta elección es para:

Nueva Inscripción

SECCIÓN 3. COBERTURA ELECCIÓN: Médica

Aceptar o Rechazar(Required)

QUIERO cobertura médica

NO QUIERO cobertura médica

Elección del plan (marque una de las siguientes casillas):(Required)

Plan 1 - Plus Plan

Plan 2 – Comprar Plan MV

Opciones del plan 1 (marque una de las siguientes casillas):(Required)

Solo para empleados

EE + Niño(s)

Opciones del plan 2 (marque una de las casillas siguientes):(Required)

Solo empleados (9.12% de los ingresos)

EE + Hijo(s) (9.12% + 100% costo de dependiente)

Relación: Uno Mismo

Estatus

Nombre

SSN

Fecha de nacimiento

Género

Relación: Hijo(s)

Estatus del Niño 1

Nombre del Niño 1 (Apellido, Primero, MI)

Niño 1 SSN

Niño 1 Fecha de Nacimiento

Niño 1 Género

Estatus del Niño 2

Nombre del Niño 2 (Apellido, Primero, MI)

Niño 2 SSN

Niño 2 Fecha de Nacimiento

Niño 2 Género

Estatus del Niño 3

Nombre del Niño 3 (Apellido, Primero, MI)

Niño 3 SSN

Niño 3 Fecha de Nacimiento

Niño 3 Género

Estatus del Niño 4

Nombre del Niño 4 (Apellido, Primero, MI)

Niño 4 SSN

Niño 4 Fecha de Nacimiento

Niño 4 Género

SECCIÓN 4. DISMINUCIÓN DE LA COBERTURA

(Complete esta sección SOLO si rechaza la cobertura para usted O dependientes elegibles)

Rechazar:(Required)

(Revisa todo lo que aplique y da la razón)

Hijo(s)

Razón:(Required)

(Revisa todo lo que aplique y da la razón)

Tener cobertura de otro grupo

Tener otra cobertura individual

Otra

Otra razón:

Firma del Empleado:

Entiendo que si rechazo la cobertura ahora o si más adelante deseo inscribirme a mí mismo o a mis dependientes, solo podré agregar cobertura si inscribo la cobertura dentro de los 30 días posteriores a un evento calificado (consulte el resumen del plan para obtener más detalles).

SECCIÓN 5: FIRMA DEL EMPLEADO

POR FAVOR, LEA ANTES DE FIRMAR – Acepto el seguro proporcionado por el Patrocinador del Plan y autorizo las deducciones en mis ganancias de la contribución requerida, si corresponde, hacia el costo de las primas. Entiendo que si la información previa no está completa o es incorrecta, esta cobertura puede terminarse retroactivamente. Elijo participar en el Plan de Solo Prima de la sección 125 establecido, mantenido y administrado por mi empleador. Autorizo que cada nómina salarial se reduzca antes de impuestos de acuerdo con los beneficios elegidos indicados.

Firma del Empleado:

Haga clic aquí para descargar los documentos de la políza

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Inscripción Médica – Español

Solicitud de Empleo - Parte 1

SECCIÓN 1. INFORMACIÓN DEL EMPLEADO

SECCIÓN 2. EVENTO CLASIFICATORIO

SECCIÓN 3. COBERTURA ELECCIÓN: Médica

Relación: Uno Mismo

Relación: Hijo(s)

SECCIÓN 4. DISMINUCIÓN DE LA COBERTURA

SECCIÓN 5: FIRMA DEL EMPLEADO